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Vertrauen in der Beziehung von Patient und Arzt

In der ambulanten Gruppentherapie:

Herr Müller: „Ich wollte sagen, ich war letzte Woche nicht zur Sitzung hier, da die Bahn nicht gefahren ist, nur dass Sie bescheid wissen“.

PsychoSomaDoc: „Ich kann mir vorstellen, dass Sie das geärgert hat“.

Herr Müller: „Ne, war nicht schlimm. Ich mein‘ ja wegen der Ausfallgebühr. Die 20 Euro nochwas. Konnte ich ja nichts zu, dass die Bahn nicht fuhr.“

(Es gibt eine feste Vereinbarung zu den Rahmenbedingungen einer Gruppentherapie, aus denen hervorgeht, dass bei Nichterscheinen ein Ausfallhonorar von 20,23 Euro fällig wird, da die Krankenkasse bei Fernbleiben nicht für den fest geplanten und belegten Platz zahlt. Nicht erhoben wird die Gebühr in unserer Klinik bei Krankmeldung und Absage mindestens 24 Stunden vorher.)

PsychoSomaDoc: „Da konnten Sie nichts daran ändern, dass die Bahn ausfiel. Die Teilnahmevereinbarung gilt aber auch in diesem Fall. Ich kann ja auch nichts dafür, dass die Bahn nicht gefahren ist.

Herr Müller: „Ja aber in so einem Fall muss doch die Gebühr erlassen werden, Sie wissen doch, dass ich wenig Geld habe.“

PsychoSomaDoc: „Sie würden sich mehr finanzielle Unterstützung von mir als ihr Arzt wünschen und mehr Verantwortung abgeben wollen? “

Herr Müller: „Und wenn ich nicht zahle, schmeissen Sie mich dann aus der Gruppe?“

PsychoSomaDoc: „Es ist Ihre Entscheidung, sich an die Vereinbarungen zu halten oder die Gruppe zu verlassen, sofern Sie die Regelungen nicht akzeptieren möchten.“ (Dieser Satz ist wohlwollend und ganz ernst gemeint.)

Herr Müller: „Also diese Erpressung ist ja schon fast Trickbetrügerei, das haben Sie schon öfter abgezogen.“

PsychoSomaDoc: „Dann würde es sich jetzt vielleicht lohnen einmal darüber nachzudenken, ob es sinnvoll ist, sich von einem Trickbetrüger behandeln zu lassen.“

Freiheit und Abhängigkeit – ein Widerspruch?

"Freiheit in Geborgenheit"

„Freiheit in Geborgenheit“

Wir Deutschen streben nach Freiheit und Unabhängigkeit. Abhängigkeit wiederum betrachten wir als Einschränkung und Behinderung bei der Selbstverwirklichung.

Der Japanische Arzt und Psychoanalytiker Takeo Doi zeigt mit seiner Beschreibung des in Japan von ihm benannten „Amae“, dass wir in der westlichen Welt einen wichtigen Teil unserer Bedürfnisse unbewusst suchen und ausleben. Der japanische Begriff „Amae“ beschreibt das gleichzeitige Bedürfnis nach FREIHEIT und ABHÄNGIGKEIT. „Amae“ wörtlich übersetzt heisst etwa „Freiheit in Abhängigkeit“. In Deutschland suchen die meisten Menschen auf bewusster Ebene nur nach Freiheit. Dabei erscheint es sinnvoll, dass das Freisein nur genossen werden kann, wenn wir uns einer Geborgenheit (Abhängigkeit) sicher sind.

Dies lässt sich aus unserer Entwicklung heraus verstehen, sofern wir sie psychoanalytisch betrachten: Wir alle waren als Säuglinge und Babys von unseren Eltern oder anderen Bezugspersonen abhängig. Ohne dass man uns gefüttert hätte und uns gewindelt hätte, hätten wir wahrscheinlich nicht überlebt. Dann entwickelten wir im Laufe der Jahre die rationelle Fähigkeit, uns selbst zu versorgen. Doch der tiefe innere Wunsch nach einem wohlwollenden und geborgenen Abhängigkeitsverhältnis zu einem Menschen bleibt in der Tiefe vorhanden. Gemeint ist hier eine gelungene Abhängigkeit.

Wir alle sind auf „Amae“ (Freiheit in Geborgenheit) angewiesen, damit wir uns als Babys entwickeln können und uns doch unserer Versorgung sicher sein können. Später streben wir unbewusst eine Wiederholung einer Abhängigkeitsbeziehung an, in der wir auch frei sein wollen. Die Japaner erleben die Seite der Abhängigkeit in ihren Wünschen viel bewusster als wir, daher haben sie ein eigenes Wort dafür. Wir stellen Freiheit und Individuation sehr viel stärker in den Mittelpunkt der Gesellschaft als erstrebenswertes Ziel.

„Amaeru“ ist das Verb zu Amae und heißt soviel wie „sich anlehnen“ oder „sich verwöhnen / versorgen lassen“. In diesem Sinne viel Spaß noch und einen schönen Tag!

Euer PsychoSomaDoc

„Was habe ich denn nun?“ – Über Diagnosen in der Psychotherapie

Viele Patienten, die sich bei mir zur psychosomatischen Erstuntersuchung vorstellen oder schon länger in die psychotherapeutische Diagnostik kommen, fragen nach ihrer psychischen Diagnose. Eine genaue Diagnosestellung ist zweifellos wichtig, zum einen um die geeignete Therapieform zu ermitteln und die Therapie zu planen, als auch für die Abrechnung mit den Krankenkassen.

Im Kontakt zwischen Patient und Therapeut zeigte sich jedoch, dass die genaue Diagnose, z.B. „mittelgradige depressive Episode“ oder „emotional-instabile Persönlichkeitsstörung“ mehr Gerümpel ist, das den Weg versperrt statt hilfreiche Transparenz in der Behandlung darzustellen.

Man kann sich das in Deutschland herrschende Diagnosesystem (namens ICD) wie ein Schubladenelement vorstellen, dass nach sehr statischen Kriterien erstellt ist: Treffen bestimmte Merkmale auf die im Augenblick der Untersuchung geschilderten Symptome des Menschen zu, so passt er in die entsprechende Schublade. An diesem Beispiel kann man erkennen, wie sich die Schublade „Depression“ mit Unterteilungen in leichte, mittlere und schwere Episode aufteilt.

Viel wichtiger ist jedoch im Rahmen der Psychotherapie: Warum reagiert gerade dieser Mensch in der aktuellen Lebensphase mit gerade jenen Beschwerden und eventuell dieser psychischen Erkrankung. Was sind seine frühen biographischen Erfahrungen. Welche aktuellen Ereignisse, Erlebnisse und Beziehungen führen zur Aufrechterhaltung der Symptomatik. Zu all diesen wichtigen Fragen, die zur Behandlung elementar sind und in der Kommunikation von Patient und Therapeut eine große Rolle spielen sollten, schweigt das Diagnosesystem sich aus.

Dazu kommt, das die Kriterien, die für eine bestimmte Diagnose sprechen, sich im Laufe der Zeit verändern und ein Patient z.B. während einer Psychotherapie die Schubladen wechselt. Da psychische Diagnosen (Kapitel F der ICD-10) immer noch zur Stigmatisierung der Betroffenen führen können, sollte man Diagnosen, die man als Patient gesagt bekommt oder die man als Arzt / Therapeut jemanden mitteilt mit Vorsicht und etwas Distanz „genießen“. Symptome, die gleich klingen und dem Syndrom „Angststörung“ zugeordnet werden können, weisen völlig heterogene Ursachen und Schweregrade und entsprechend auch sehr unterschiedliche Behandlungsoptionen auf.

Der bekannte Arzt, Psychoanalytiker und Erfolgsautor Iriv D. Yalom („Und Nietzsche weinte“) schrieb zur „Kontraproduktivität“ von Diagnosen in Psychotherapien in „Der Panama-Hut oder was einen guten Therapeuten ausmacht„:

Erstens ist eine Psychotherapie ein sich langsam entfaltender Prozess, währenddessen der Therapeut versucht, den Patienten so gut wie möglich kennen zu lernen. Eine Diagnose verengt das Blickfeld; sie mindert die Fähigkeit, den anderen als eine Person wahrzunehmen.

Und gerade das ist ja etwas, was in der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie unbedingt erreicht werden soll.

Yalom weiter:

Und welchem Therapeuten ist noch nicht aufgefallen, wie viel leichter es ist, eine Diagnose nach dem ersten Gespräch zu stellen als wesentlich später, sagen wir , nach der zehnten Sitzung, wenn wir erheblich mehr über das Individuum wissen? Ist das nicht eine seltsame Wissenschaft?

Es wird deutlich: Je näher und intensiver man sich mit einem Individuum befasst, desto unmöglicher wird es, eine Diagnose zu formulieren, die diesen Menschen treffend „beschreibt“, da es die verschiedensten Aspekte und Facetten bei ein und derselben Person gibt.

Also haltet Euch nicht mit Euren Diagnosen auf, sondern kommt in Kontakt mit den Ärzten / Therapeuten darüber, was Euch wirklich wichtig ist und was Euch beschäftigt. Auch das Googeln nach psychischen Diagnosen bringt keine Erkenntnis zum eigenen, individuellen Leid.

Frohes neues Jahr! Euer PsychoSomaDoc

Fallbeispiel zur Entstehung einer Depression (bei einem jungen Mann)


Liebe Psychosomatik-Interessierte, ich freue mich sehr über Eure rege Beteiligung.

Warum wird ein Mensch depressiv? Heute kann man diese Frage leider noch nicht mit EINER richtigen Antwort aufklären. Die Depression gilt als eine multifaktorielle Erkrankung (eine Erkrankung die durch viele verschiedene Faktoren und Bedingungen ausgelöst werden kann). In Betracht gezogen werden genetische, biologische (Transmitter-Störungen), soziale (die Lebensumgebung) und intrapsychische (frühe Entwicklungserfahrungen, Konflikte) Ursachen. Entsprechend weit ist auch das Spektrum der Therapiemethoden: von Medikamenten über Psychotherapie bis zur Licht- oder Schlafentzugstherapie.

In der Psychosomatischen Medizin versuchen wir vorrangig die aktuellen Beschwerden als einen Kompromiss der innerseelisch unbewusst wirksamen Kräfte zu sehen. Insbesondere machen wir uns dran, vor dem Hintergrund der Lebensgeschichte des Patienten einen aktuellen (die Beschwerden aktivierenden) Auslöser zu suchen.

Kürzlich stellte sich mir ein junger Mann (34 Jahre) in meiner Ambulanz vor mit schweren Symptomen: Er war seit 8 Wochen krankgeschrieben wegen innerer Leere, vermindertem Antrieb mit Weinerlichkeit und schweren Einschlafstörungen bis in den frühen Morgen hinein. Er hatte sexuell einfach gar keine Lust mehr und seine Freundin war auch schon in Selbstzweifel geraten. Er glaubte mit diesen Beschwerden nicht wieder in den Job als Filialleiter eines Optikers zurückkehren zu können, obwohl er immer gewissenhaft und fleißig war und bisher „nie krank gefeiert“ hatte. Dem Patienten ging es sehr schlecht auf unseren ersten zwei Sitzungen und es erschien schlüssig ihn lange krankzuschreiben um ihn vom Stress in der Filiale zu schützen, von dem er mehrfach berichtete: „Alle wollen was von mir: Die Mitarbeiter, die Kunden, der Regionalleiter – schon eine Weile denke ich, das wird mir alles zuviel“.

Das vertiefte Gespräch ergab, dass am Beginn der Erkrankung vor 8 Wochen ein 1-wöchiger Ausfall wegen einer Sehenscheidenentzündung stand, die der Patient schon wochenlang verschleppt hatte. Es sei langsam immer schlimmer geworden, bis er einfach nicht mehr mit feiner Mechanik habe arbeiten können. Er berichtet weiter, dass bereits in den ersten Tagen der Krankschreibung Erinnerungen an die Vergangenheit auftraten, die er längst verdrängt habe: Sein alkoholkranker Vater, der geprügelt habe, seine Mutter, die alles geduldet habe – aus Angst vor dem Vater. Die Hand tat immer schlimmer weh, die alten Wunden rissen auf, der Patient wurde eine weitere Woche vom Orthopäden krank geschrieben und geriet tiefer in das depressive Syndrom aus Selbstzweifeln, Unruhe und innere Leere.

Der Patient berichtete nach und nach mit 6 Jahren in eine Pflegefamilie gekommen zu sein und endlich die Chance bekommen zu haben, für die Schule zu lernen und Leistung zu erbringen. Er kam von der Haupt- auf die Realschule und entwickelte eine Neigung für Mathe und Physik und las auch in der Freizeit viele Bücher. Nach dem sehr guten Realschulabschluss begann er voller Eifer die Ausbildung zum Optiker und wurde immer von den Kollegen und Vorgesetzten sehr gefördert, da sein Fleiß geschätzt wurde. Die schlimmen Erlebnisse aus der Kindheit waren wie deaktiviert, sie spielten keine Rolle. Wir in der Psychosomatik sagen „der Patient hat seine negativen Erfahrungen und seine Einschränkungen im Bereich Selbstwert und Versorgtwerden mit Leistung und Fleiß kompensiert“, also ausgeglichen. Er war für alle Kollegen, Kunden etc. da und ansprechbar… Arbeit als Droge. Dann die Sehenscheidenentzündung. Wie ein Musiker, dem das Instrument weggenommen wird, auf dem er alle seine melancholischen Lieder geschrieben hat… Ein tiefer Sturz. Die Sehnenscheide war ja inzwischen längst besser, die Depression machte dem jungen Mann zu schaffen.

Das Therapieziel konnte nur sein, den Mann wieder in die Filiale zu kriegen, so paradox es klingt. Er versuchte es an einem geplanten Termin, wurde nochmals ein paar Tage krank, versuchte es wieder und es klappte, innerhalb von zwei Wochen war er praktisch genesen. Und überarbeitet. Jetzt kann man schrittchenweise vielleicht die Dosis der Arbeit reduzieren, aber nicht wieder von heute auf morgen. Und vieles von den schrecklichen Erlebnissen als kleiner Junge werden vielleicht besser zu- als aufgedeckt… Denn der so genannte Kompensationsmechanismus namens „Arbeit+Leistung“ hatte beim Patienten ja schon viele viele Jahre erfolgreich seine Wirkung getan und wird hoffentlich auch weiter tun…

Drei Monate nach der Depression sagte der Patient: „PsychoSomaDoc, ich weiß eigentlich gar nicht mehr, was mit mir los war, meine Frau, mein Job, ich bin doch ein glücklicher Mensch – ein bißchen viel Stress auf der Arbeit vielleicht, aber sonst…“

🙂

So, das war mal ein Beispiel für eine Geschichte, die hinter ’ner Depression stecken kann. Ganz schön lang geworden. Sorry dafür und bis Tage!

Euer PsychoSomaDoc

Frau Fontane aus psychosomatischer Sicht

Hallo Ihr Lieben!

Schön, dass Du da bist. In diesem Blog möchte ich Euch in die Geheimnisse der Psychosomatischen Medizin einweihen, eines der spannendsten Fachgebiete für Patienten und Ärzte – was viele leider nicht wissen. Ein bißchen mehr über dieses Blog erfahrt Ihr unter über das Blog oben im Menü.

Um schonmal in die Materie einzusteigen möchte ich als Beispiel einen Text von der Kollegin Josephine im Chaos aufgreifen, in dem sie sehr schön einen Fall von (wahrscheinlich) Psychosomatik in der Medizin (in ihrem Fall Gynäkologie) beschreibt.

Zum Beitrag von Josephine im Chaos

Der erste Satz der Patientin

Ach, endlich komme ich auch mal dran. Ich sitze ja nun schon seit Stunden hier herum.

ist aus psychosomatischer Sicht bereits wegweisend. Denn nun ist die Patientin endlich dran und kann mit der Ärztin, Frau Chaos, in Kontakt treten und tut Folgendes (in der Fachsprache): Sie macht ein aggressives Beziehungsangebot. Jawohl, die ersten zwei Sätze nutzt sie, um die Mitarbeiter der Klinik und die Frauenärztin, die vor ihr steht, anzuklagen. Das führt unmittelbar dazu, dass man sie ablehnt. Dr. Chaos sagt zwar noch professionell „tut mir leid“ aber wahrscheinlich dachte sie in diesem Moment schon „die Tante wird in meinem Blog landen – endlos nerviger kram jetzt“. Dies macht die Patientin nicht zufällig. Oder weil Sie diensthabende Ärzte ärgern will. Oder weil sie kein Benehmen hat. Oder sich einen Vorteil in der Untersuchung oder Behandlung verschaffen will. Im Gegenteil. Wir sind schon bald am Kern, was die erste zwei Sätze mit dem Ganzkörperschmerz zu tun haben. Durch das Verhalten der Patientin werden Fr. Chaos und Schwester Notfall aggressiv und zynisch:

“Die…Frau…ist…VÖLLIG…Banane…!” keucht sie mühsam zwischen zwei Lachsalven. Jepp, das ist sie in der Tat. Aber sonst völlig gesund.

Banane mag sie sein. Völlig gesund vielleicht nicht. Denn sie inszeniert scheinbar wieder und wieder, wie hier in der Klinik eine Situation in der sie nervt und man sich über sie lustig macht. Nun ist davon auszugehen, dass die Abwertung, die Chaos und Notfall der Frau Fontane gegenüber empfinden nicht für den schlechten Charakter der beiden spricht sondern für das innere Erleben der Patientin selber. Diese Gefühl sind aber so unerträglich, dass sie nicht ausgehalten werden. Daher werden sie durch unbewusstes Verhalten (das man selber gar nicht als problematisch wahrnimmt) in andere Menschen hereinprojiziert. Zack: Da hatten für immerhin 10-20 Minuten Chaos und Notfall das Problem und nicht mehr die Patientin. Hat schon geholfen.

Man nennt das Gegenübertragung, wenn eigene schwer erträgliche Gefühle (hier z.B. der Ablehnung und des nicht ernst Nehmens) von den anderen im Kontakt wahrgenommen werden. Die Ursache dieser Gefühle bei Frau Fontane liegt aber gar nicht an der langen Wartezeit oder der (von der Patienten erlebten) diagnostischen Inkompetenz der Ärzte sondern viel weiter zurück in der Vergangenheit, oft in den ersten Lebensjahren. In der aktuellen Situation (hier beim Klinikbesuch wegen Schmerzen) wird nun versucht, sich aus der Spirale von „abgelehnt werden“ und „peinliche, lachhafte Kreatur sein“ zu befreien, endlich jemanden zu finden der einen doch ernst nimmt. Bei Ärzten wird dies besonders häufig versucht, da man davon ausgeht, sie müssten jeden so nehmen wie er ist und jedem gleichermaßen helfen. Ihr eigenes Verhalten kann Frau Fontane nur leider nicht so kritisch betrachten wie z.B. die langen Wartezeiten in der Klinik – und genau das macht die Sache so scheinbar ausweglos.

Chronischen Schmerzen ohne körperlichen Befund gehen oft körperliche Gewalt und Traumatisierungen, auch sexuelle Gewalt voraus. Diese Menschen laufen durch ihr Leben immer in der Hoffnung doch noch anerkannt zu werden, respektvoll behandelt zu werden. Sie hoffen, dass der Schmerz (z.B. vom Arzt in der Notaufnahme) genommen werden kann. Das geht natürlich nicht, das haben sie schon bemerkt. Durch das fordernde und aggressive Auftreten verhindern sie, dass man sich wirklich um sie kümmern möchte und so läuft der Teufelskreis des Schmerzes und der entnervten Ärzte immer weiter. Denn der eigentlich Grund für Schmerz und Ablehnung, für das Lachen über sie (die Pein) ist ja allen Beteiligten unbewusst. Auf Dauer kann nur eine Arbeit an dem Trauma oder was auch die Ursache sein mag helfen und die stückchenweise Bewußtmachung der Zusammenhänge.

Wichtig zu sagen ist noch, dass natürlich auch noch eine internistische Ursache wie z.B. Sigmadivertukolse (eine Darmerkrankung) oder z.B. schmerzurache an Muskeln oder Bändern in Frage kommt…. Aber Frau Chaos hat ja alle nötigen Überweisungen / Konsile in die Wege geleitet. Das schlimmste ist, wenn „psychischer Schmerz“ und echte gefährliche Schmerzursachen zusammenkommen und man als Arzt die Notfälle leicht übersieht, weil ja die Patienten so BANANE wirken – habe ich in der Notaufnahme nicht selten erlebt.

Übrigens habe ich in der Psychosomatik auch schon Patienten mit 120 Rettungsstellenbesuchen in einem Jahr erlebt, mit 3 Ordern voll mit den Kurzbriefen…

Frohe Weihnachten Euch allen!

Bis bald, Euer PsychoSomaDoc